Um bebé de apenas nove meses foi sobremedicado no Hospital de Braga, tendo-lhe sido administrada uma dose de um medicamento dez vezes superior ao que era suposto. A criança teve que ir às urgências para fazer uma lavagem ao estômago. O erro deu-se no serviço de farmácia do hospital, tendo as profissionais de serviço confundido grama com miligrama.
O caso aconteceu no dia 23 de fevereiro de 2022 e foi agora exposto pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS), nas suas deliberações do primeiro trimestre deste ano.
A ERS recebeu a queixa de uma mãe que, “tendo-se dirigido ao Hospital de Braga para uma consulta de pediatria com o seu filho, no âmbito da mesma ter-lhe-á sido administrado uma dose de um medicamento 10 (dez) vezes maior do que está definido para o peso e idade do mesmo”.
Por causa disso, “teve de recorrer ao Serviço de Urgência para realização de ‘uma lavagem ao estomago’”.
Confusão entre grama e miligrama
O Hospital de Braga confirma que, “no dia 23 de fevereiro de 2022, no Hospital de Dia Pediátrico, foram feitas duas preparações de xarope de propranolol com concentração de 10 mg/ml, em vez de 1 mg/m1, pelas mesmas profissionais do Serviço de Farmácia, tendo uma delas, efetivamente, sido administrada a um utente”.
A unidade hospitalar acrescenta que, “no momento dos factos em causa, a ficha de preparação medicamentosa utilizava por defeito a unidade de peso miligrama, enquanto a balança utilizava a grama, o que levou a que o farmacêutico que recebia a prescrição médica tivesse de fazer uma conversão de miligramas em gramas”.
E explica: “Foi no momento da conversão que se verificou a desconformidade de concentração da preparação, decorrendo de um erro palmar nas casas decimais: 0,2g não correspondem a 20mg, mas a 200mg e 0,3g não são 30mg, antes sim 300mg”.
Ainda por cima, “a etiqueta da balança não foi colada na ficha de preparação, o que diminuiu as possibilidades de detetar a desconformidade com a prescrição médica em tempo útil”.
O Hospital de Braga salienta que, “após a verificação do erro na preparação, a senhora Diretora da Farmácia, além de ter ordenado a alteração da unidade de peso no registo de preparação de mg para g, reuniu com a equipa de técnicos superiores e de farmacêuticos, de forma a reiterar a importância do cumprimento escrupuloso dos procedimentos e a responsabilidade alocada à preparação medicamentosa”.
Reguladora emite “instrução” ao Hospital de Braga
A ERS considera que, neste caso, a atuação do Hospital de Braga “não se revelou suficiente à cautela dos direitos e interesses legítimos dos utentes, porquanto existiu um erro na administração de um fármaco por via do incumprimento de procedimentos instituídos no âmbito administração terapêutica segura”.
Por isso, a ERS emitiu “uma instrução ao Hospital de Braga no sentido de: (i) Garantir, em permanência, que, na prestação de cuidados de saúde, são respeitados os direitos e interesses legítimos dos utentes, nomeadamente, o direito aos cuidados adequados e tecnicamente mais corretos, em conformidade com o estabelecido no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março (com a redação conferida pela Lei n.º 110/2019, de 9 de setembro); (ii) Garantir o efetivo cumprimento dos procedimentos internos instituídos para salvaguarda da qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados, designadamente, do ‘Procedimento Geral de Preparação e Administração de Medicamentos’ e o ‘Procedimento Específico de Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados Não Estéreis’.; (iii) Garantir em permanência que os procedimentos referidos na alínea (ii) sejam efetivamente cumprido pelos seus trabalhadores e/ou prestadores de serviços, logrando a divulgação de padrões de qualidade dos cuidados, de recomendações e de boas práticas”.
Notícia atualizada às 13h25 com idade do bebé.
